Una mañana del invierno pasado en una aldea en Baitadi, un distrito en el extremo oeste de Nepal, Kabita Bhandari se sentó con un grupo de mujeres para disipar los rumores locales sobre anticonceptivos a largo plazo. Bhandari tiene 22 años, es enfermera auxiliar, madre de una niña de dos años y es empleada de la agencia de salud reproductiva Marie Stopes International. Ese mismo día, había llegado a Siddhapur desde Patan, la capital de Baitadi, que, como el resto de esta región de Nepal, tiene pocas carreteras y es muy difícil de suministrar con servicios modernos. Como uno de sus seis proveedores de servicios de visitas (VSP), Bhandari completa un circuito de dos semanas en todo el distrito cada mes, navegando por senderos empinados y traicioneros para administrar anticonceptivos a largo plazo a mujeres en aldeas remotas. Esta fue su primera parada.
Voluntarios locales habían referido a las mujeres en Siddhapur a la sesión. Los asistentes se organizaron en un círculo fuera de la clínica del pueblo. “Todos somos hermanas. No hay nada de qué avergonzarse “, dijo Bhandari. “Si has escuchado algo, pregunta”. La mujer más cercana a ella, que había caminado desde un pueblo a una hora de distancia, habló. Los rumores sobre el dispositivo intrauterino (DIU) la habían estado molestando. Ella escuchó que después de un duro día de trabajo agrícola, en cuclillas en el campo, podría caerse. Peor aún, había una posibilidad de que flotara hacia arriba y dentro de su estómago y tal vez llegara a su garganta. “Nada de eso es cierto”, le dijo Bhandari. “La gente en los pueblos inventa cosas. Es un problema.”
La anticoncepción a largo plazo es un servicio novedoso para muchas mujeres en Nepal. En las áreas más remotas, está disponible en menos del 5 por ciento de las clínicas gubernamentales. Aunque los anticonceptivos a corto plazo (condones, píldoras e inyecciones) generalmente están almacenados, estos métodos no son prácticos en un lugar donde muchas mujeres tienen que caminar durante la mayor parte del día para reponer sus suministros. Por lo tanto, los VSP promueven los implantes hormonales y los DIU de cobre como opciones más convenientes: son más baratos, tienen menos efectos secundarios y no requieren mantenimiento durante años a la vez. Pero una cosa es tragar píldoras, me dijo Bhandari, y otra es aceptar que se inserte un dispositivo debajo de la piel o dentro del útero.
Cada mes, Bhandari y sus colegas se despliegan de Patan en tres grupos para llegar a 68 clínicas remotas en todo Baitadi. Los periféricos son aproximadamente una caminata de un día el uno del otro. (La dificultad del terreno significa que los viajes se calculan por el tiempo en lugar de la distancia). Una vez en la aldea de destino, Bhandari administra anticonceptivos a los clientes y capacita al personal de la clínica, de los cuales solo el 12 por ciento está calificado para insertar implantes y DIU.
Quizás lo más importante es que trabaja para ganarse la confianza de sus clientes. Hacia el final de las dos horas En una sesión en Siddhapur, una mujer en el círculo preguntó si los DIU y los implantes son completamente seguros. Bhandari explicó que los métodos a largo plazo tienen menos efectos inesperados que los a corto plazo, ya que envían menos medicamentos al cuerpo, pero hacen que algunas mujeres sangren más o experimenten calambres menstruales intensos. “¡Son como las nueras!” ella dijo. “Tienen lados buenos y malos, como todo lo demás”.
A la mañana siguiente, partí para una caminata de dos horas desde Patan a Gujar, un pueblo de 3.000 personas, con Bhandari y su supervisora, Kalawati Chaudhary, de 35 años. Ambas mujeres estaban equipadas con mochilas de 70 litros que contenían 50 DIU y kits de implantes. , dos juegos de equipos quirúrgicos y sus pertenencias personales. Casi de inmediato, el asfalto dio paso al singletrack. Mientras caminábamos por algunas colinas cubiertas de matorrales, el camino se estrechaba hasta que tenía solo unos pocos pies de ancho, y en una hora nos encontramos a una elevación de 6,000 pies, en una ladera que cayó abruptamente hacia Gujar debajo. Verdes colinas en terrazas yacían a lo lejos. Bajamos, y cuando comenzamos a cruzar el helado río Surnaya, noté el calzado de las mujeres. Chaudhary llevaba botas de montaña hasta los tobillos, pero Bhandari, con jeans claros y un cárdigan de lana de gran tamaño, solo llevaba un par de punjabi de suela delgada. juttis, como vibrams mínimamente ergonómicos. Le pregunté si eran suficientes para proteger sus pies del terreno accidentado. “Soy una hija de las colinas”, dijo, mientras saltaba fácilmente entre las rocas cubiertas de musgo.
Cuando Marie Stopes contrató a Bhandari como VSP en 2017, fue certificada recientemente como enfermera partera auxiliar. El Fondo de Población de las Naciones Unidas centrado en la salud reproductiva (UNFPA) había lanzado el programa solo un año antes para hacer que los anticonceptivos a largo plazo fueran más accesibles en el remoto Nepal. Con fondos del Departamento de Desarrollo Internacional, la agencia de ayuda del Reino Unido, el proyecto contrató a 48 mujeres en 11 de algunos de los distritos más pobres de Nepal. Se asociaron con Marie Stopes en cuatro de ellos, incluso en Baitadi. El mismo año, el proyecto contrató a Chaudhary, quien se mudó 100 millas (a un lugar que era 4,300 pies más alto y un viaje de ocho horas) desde su casa en Dhangadi, una ciudad de 300,000 personas en Terai, las tierras bajas del sur del país.
La anticoncepción a largo plazo es un servicio novedoso para muchas mujeres en Nepal. En las áreas más remotas, está disponible en menos del 5 por ciento de las clínicas gubernamentales.
Chaudhary estaba intimidado por el nuevo terreno. Las colinas medias de Nepal se elevan a entre 3,000 y 10,000 pies, y aunque se consideran un preámbulo de los picos nevados de los Himalayas en el norte, son difíciles de navegar. Las aldeas en Baitadi están dispersas en un área de la mitad del tamaño de Yosemite, unidas por senderos empinados y rocosos. Las mujeres caminan durante ocho o nueve horas a la vez, en el invierno pisoteando la nieve, en el verano a veces vadeando ríos con el equipo balanceado sobre sus cabezas. Chaudhary ha resultado herido varias veces en estos viajes. Una vez perdió el equilibrio en un acantilado y cayó hacia el río Mahakali, su caída se rompió por una losa de roca que sobresalía de la ladera de la colina. En otra ocasión, ella y Bhandari se encontraron repentinamente a una corta distancia de un par de toros salvajes, uno de los cuales fue tras Chaudhary; tropezó con un arbusto de espinas mientras huía, y aunque escapó, el toro salió corriendo, las espinas dejaron cicatrices en el lado derecho de su cuerpo. (Bhandari, que se había lanzado en otra dirección, bromea diciendo que el incidente le enseñó “que amaba mi propia vida más que la de ella”).
Cuando tomó el trabajo, Bhandari, que es de Patan, estaba emocionada de explorar rincones distantes de su distrito. Pero estaba asombrada por la desolación de la vida que encontró allí. La anticoncepción era un servicio completamente extraño en algunas aldeas. “Ves mujeres que tienen seis o siete hijos y que involuntariamente tienen más”, dice ella. En otros, la tierra permite a los lugareños cultivar solo maíz y papas, y solo lo suficiente para alimentarse durante unos meses cada año, obligándolos a importar el resto de su sustento a través de mulas de carga. En lugares como Dhungad, una aldea en el sureste de Baitadi con una población de alrededor de 400, no había comida de sobra para los extraños cuando la visitaba. Bhandari inicialmente llevó a su hija de ocho meses, Kristina, a sus viajes, porque no estaba dispuesta a separarse de ella durante semanas. Cargó al bebé con una honda en el pecho. Pero Bhandari ocasionalmente pasaba hambre por la noche y no podía amamantar, así que comenzó a dejar a Kristina en casa con su abuela.
Las noches pueden ser particularmente difíciles. Por lo general, las mujeres hacen arreglos para dormir en las casas de mujeres voluntarias de salud comunitaria, unas 52,000 trabajadoras designadas por el gobierno en todo el país que buscan clientes para las visitas de VSP. Esto a menudo significa compartir una habitación estrecha y llena de humo sobre un granero con una familia de seis o siete, durmiendo alrededor del hogar donde se cocina la cena. Cuando no logran llegar a su destino a tiempo, las mujeres han tenido que solicitar refugio a los habitantes de otras aldeas. Con frecuencia son rechazados: en el conservador extremo oeste del país, muchos son reacios a permitir que extraños entren a sus hogares por temor a que puedan ser de una casta inferior, dice Chaudhary. Y no están especialmente dispuestos a recibir mujeres, que también podrían estar menstruando y, por lo tanto, ser impuras.
Aunque viajan en parejas, la seguridad es una preocupación constante, especialmente una vez que oscurece. “Escuchas sobre gente borracha en el camino, sobre casos de violación”, dice Bhandari. “Así que, por supuesto, el miedo juega en tu corazón”. Pero ella ha aprendido a racionalizar los riesgos. “Me digo que podría lastimarme en cualquier lugar, incluso en casa”, dice ella.
En el camino a Gujar, nos encontramos con un puñado de personas que se dirigían en la dirección opuesta. Conocimos a un político local de unos sesenta años llamado Radhika Khadka, quien me dijo que había vivido en Katmandú durante mucho tiempo y finalmente regresó a Baitadi. “El viento y el agua no son los mismos en ningún otro lugar”, dijo. Pasamos por grupos de escolares cuando nos acercamos a Gujar y nos unimos a una mujer que avanzaba por el sendero con un fardo de heno dos veces mayor que su espalda. Bhandari preguntó por el hogar de la mujer, su esposo trabajaba como jornalero en India, y luego la hizo hablar. “¿Cuántos hijos tienes, hermana?” ella preguntó. La mujer murmuró una respuesta. “Hermana, eso debe ser difícil”, dijo Bhandari. “¿Por qué tener tantos, verdad?”
En clínicas remotas en Baitadi, la tasa de retención de personal es abismalmente baja. El supervisor de la clínica Siddhapur me dijo que los miembros del personal que han sido entrenados y promovidos tienden a solicitar transferencias al Terai, donde acceder a instalaciones como escuelas y hospitales no exige largas horas de caminata. Esto deja a las clínicas con personal no calificado y locales con acceso limitado a implantes y DIU, una brecha que los VSP han llenado durante los últimos dos años. Cuando llegamos a Gujar, encontramos diez clientes esperando a las dos mujeres.
El primer cliente de Bhandari para el día fue Goma Bista, de 26 años, que tenía tres hijos, su hijo mayor era un hijo de diez años. Ella había venido a recibir un implante. Bhandari llevó a Bista a través de una línea de opciones anticonceptivas. Los métodos a largo plazo le permitirían planificar cuántos niños podría permitirse alimentar; También son más convenientes. “Puedes relajarte durante cinco años”, dijo Bhandari. Ella hizo una pausa. “Es posible que haya escuchado que le cortamos el brazo para insertar el implante”, agregó. “No hacemos nada por el estilo”.
Mientras Bista yacía en la cama, Bhandari desempacó su bolso y se quitó los guantes, Betadine, algodón y gasa. De otra bolsa, sacó anestesia y agua destilada, así como un trocar, un dispositivo similar a una jeringa para insertar las varillas del implante. Una trabajadora de salud cargó el trocar bajo su supervisión.
Cuando no logran llegar a su destino a tiempo, las mujeres han tenido que solicitar refugio a los habitantes de otras aldeas. Con frecuencia son rechazados.
“También tengo un implante”, aseguró Bhandari a Bista, señalando su brazo. Cuando le preguntó a Bista sobre su esposo e hijos, Bhandari aplicó la Betadina y le inyectó anestésico. Ella manejó el trocar.
Unos momentos después, Bhandari vistió el área con gasa. “Hermana, está hecho”, dijo. Guió los dedos de Bista hacia las dos barras en su brazo. “¿Dolió?”
“En absoluto”, dijo Bista.
“Entonces, ¿qué vas a decir en el pueblo?”
“¡Que no podía sentir que entraba!”
Durante las siguientes tres horas, Bhandari y Chaudhary atendieron al resto de sus clientes, alternando entre aconsejar a las mujeres y realizar procedimientos. En dos años, el número de clientes en Baitadi ha aumentado constantemente, de 598 en 2017 a 989 en 2018. A medida que las mujeres descubren que otros han tenido procedimientos exitosos, dice Chaudhary, también los buscan. Después de escuchar que un empleado de la clínica en Sakar, una aldea cerca de Patan, recibió un implante, 30 mujeres locales se alinearon en un solo día, el número más alto hasta la fecha, para hacer lo mismo.
El sol había comenzado a ponerse cuando Bhandari y Chaudhary salieron del edificio. “Por favor llámenos”, dijo Bhandari al supervisor de la clínica cuando nos fuimos. “Vendremos incluso si solo dos o cuatro personas desean el servicio”.
Comenzamos de regreso a Patan, donde Bhandari y Chaudhary estaban programados para pasar la noche antes de embarcarse en las aldeas más lejanas, Chaukham y Thalakanda, en el este del distrito. El día anterior, Bhandari me dijo que cuanto más se adentra en Baitadi, más jóvenes tienden a ser sus clientes (algunos tienen solo 17 o 18 años) y más hijos tienen. Todos están casados; buscar anticonceptivos antes de eso es impensable. Le pregunté a Bhandari qué aconseja a las novias nuevas.
“Yo digo:” Tómese su tiempo, disfrute de su matrimonio “, dijo. Pero muchas niñas enfrentan una presión inmensa: los padres trataron de casarlas jóvenes, y una vez casadas, los suegros demandan hijos. Recordé que Bhandari se casó cuando tenía 19 años y dio a luz un año después, así que le pregunté con cautela si esa había sido su experiencia. “¡No!” ella dijo. Ella se echó a reír. “No lo había pensado, no lo había planeado. Tuve un accidente. ¡Por eso les digo a las hermanas que no confíen en los condones! “
